Аритмии
 
нет!
Вторник, 24.10.2017, 00:32
Приветствую Вас Гость | RSS
             ВСЕНАРОДНЫЙ ПРОЕКТ
Главная Вход Форум Каталог статей
Поиск
Категории раздела
Разное [59]
Питание для сердца [15]
Виды лечения аритмии [17]
Регенерация клеток сердца [4]
Лечение аритмии пептидами [4]
Лекаства для лечения аритмии [18]
Очищение от токсинов и шлаков [7]
Причины болезней сердца [1]
Меню сайта
Темы статей
Вопросы он лайн
Загрузка...
Форма входа

Главная » Статьи » Статьи. Чем и как лечить аритмию » Лекаства для лечения аритмии

Новые антикоагулянты для лечения фибрилляции предсердий

Новые антикоагулянты для лечения фибрилляции предсердий



Новые антикоагулянты для лечения фибрилляции предсердий

В современной кардиологии одним из частых показаний для назначения антикоагулянтной терапии является фибрилляция предсердий. Данное состояние длительное время было одной из ведущих причин развития тромботических осложнений, значительно ухудшая прогноз пациентов.

Революция в данной области произошла около 50 лет назад – когда впервые в мировой практике стал широко использоваться варфарин. В отличие от гепарина и его низкомолекулярных производных, варфарин назначают внутрь, что значительно упрощает его повседневное использование.

С другой стороны, несмотря на доказанную клиническую эффективность, варфарин имеет множество хорошо известных ограничений, включая лекарственные взаимодействия и необходимость регулярного контроля показателей свёртывания крови, коррекцию дозы. Именно поэтому и врачи, и пациенты всегда нуждались в новых пероральных антикоагулянтах, обладающих аналогичной эффективностью, но с более простым применением.

Свертывание крови может происходить несколькими путями; основную роль в остановке кровотечения играет так называемый внешний механизм, который запускается тканевым фактором свертывания. При повреждении эндотелия тканевой фактор попадает в кровь, активирует фактор VII и, образовав с ним комплекс, активирует фактор X.

Под действием активированного фактора X происходит превращение протромбина (фактор II) в тромбин. На этом этапе реакция резко ускоряется, поскольку тромбин активирует факторы V и VIII, которые усиливают активацию фактора X (положительная обратная связь). Конечный этап свертывания — превращение фибриногена в фибрин — тоже осуществляется тромбином1.

Гепарин и его низкомолекулярные производные катализируют реакцию антитромбина III с активированными факторами X и IX, которая ведет к их инактивации. Непрямые антикоагулянты (в том числе варфарин) нарушают переход витамина K в активную форму, в результате нарушается конечный этап синтеза протромбина, факторов VII, IX и X, а также протеинов C и S.

Далее речь пойдёт о новых группах антикоагулянтов – ингибиторах фактора X. Связываясь напрямую с данным фактором, препараты этой группы подавляют его активность, и таким образом предотвращают образование фибрина. В двух крупных клинических исследованиях III фазы эффективность и безопасность новых антикоагулянтов сравнивали с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий: RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy trial – рандомизированное клиническое исследование длительной антикоагулянтной терапии; NCT00262600)2 и ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation – клиническое исследование прямого ингибитора фактора Xа для приёма внутрь один раз в день ривароксабана по сравнению с антагонистами витамина К для профилактики инсульта и эмболии при фибрилляции предсердий; NCT00403767)3.

В исследовании RE-LY изучали прямой ингибитор тромбина дабигатран в двух различных дозах – 110 мг и 150 мг 2 раза в день, внутрь. В исследовании ROCKET AF изучали прямой ингибитор фактора Xа ривароксабан в дозе 20 мг 1 раз в день. Гренгер (Granger) и соавт. представили впечатляющие первичные результаты клинического исследования ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation trial – исследование апиксабана для снижения частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий; ClinicalTrials.gov, номер NCT00412984)4.

Данное масштабное исследование включало 18201 пациент с фибрилляцией предсердий и как минимум одним дополнительным фактором риска инсульта. Пациенты были рандомизированы в группу прямого ингибитора фактора Xа апиксабана (в дозе 5 мг 2 раза в сутки) или варфарина (целевое международное нормализованное отношение [МНО] 2,0-3,0).

Исследование было спланировано таким образом, чтобы сопоставить эффективность апиксабана с варфарином. Между тем исследователи обнаружили, что апиксабан не только не менее эффективен, чем варфарин, но и превосходит его, снижая риск инсульта или системной эмболии на 21% и риск «больших» кровотечений на 31%.

Выводы этих исследований во многом оказались схожи. Так, апиксабан, дабигатран и ривароксабан значительно снижали риск геморрагического инсульта по сравнению с варфарином. Действительно во всех исследованиях на снижение первичной конечной точки оценки эффективности, включавшей частоту геморрагических и ишемических инсультов, существенное влияние оказывало выраженное снижение риска геморрагического инсульта.

Из этих трёх препаратов только дабигатран в дозе 150 мг значимо снижал риск ишемического инсульта по сравнению с варфарином. Тем не менее, даже в этом случае он оказывал более выраженное влияние на частоту геморрагического инсульта, чем частоту ишемических цереброваскулярных явлений. Аналогично все три препарата по сравнению с варфарином снижали риск кровотечений и в первую очередь серьёзных, а терапия апиксабаном также приводила к снижению частоты всех «больших» кровотечений.

Таким образом, новые антикоагулянты обладают более благоприятным профилем таких нежелательных эффектов, как кровотечения по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий.Схожие результаты были получены в отношении смертности. Так, апиксабан первым из новых антикоагулянтов показал значимое снижение риска смерти от любых причин по сравнению с варфарином (отношение риска 0,89; 95% доверительный интервал от 0,80 до 0,99; P = 0,047).

Несмотря на эти впечатляющие результаты, дабигатран и ривароксабан по сравнению с варфарином также продемонстрировали схожие тенденции. В исследовании RE-LY выявлено пограничное снижение риска смерти от любых причин при назначении дабигатрана в дозе 150 мг по сравнению с варфарином (отношение риска 0,88; 95% доверительный интервал от 0,77 до 1,00; P = 0,051).

Аналогичные тенденции в снижении риска смерти от любых причин наблюдались в анализе популяции всех рандомизированных пациентов исследования ROCKET AF при назначении ривароксабана (отношение риска 0,92; 95% доверительный интервал от 0,82 до 1,03; P = 0,15). Таким образом, в трёх исследованиях, в которых новые антикоагулянты сравнивали с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий, снижение риска смерти от любых причин составило около 10%.

Несмотря на эти сходства, есть существенные различия в дизайне исследований и назначении препаратов. В исследовании RE-LY распределение в группы дабигатрана или варфарина было не скрытым. Напротив, исследования ROCKET AF и ARISTOTLE были двойными слепыми. В исследованиях RE-LY и ARISTOTLE дабигатран и апиксабан назначали два раза в день, в исследовании ROCKET AF ривароксабан назначали один раз в день.

У пациентов, включённых в исследования RE-LY и ARISTOTLE, допускалось наличие только одного дополнительного фактора риска инсульта, в то время как в исследование ROCKET AF были включены пациенты с более высоким риском. Средний процент времени, в течение которого МНО находилось в терапевтическом диапазоне 2,0-3,0 (показатель, оценивающий качество дозирования варфарина), в исследовании RE-LY составил 64%, в исследовании ROCKET AF 55% и в исследовании ARISTOTLE 62%.

Эти факторы указывают на проблемы, связанные с перекрёстным сравнением исследований. Прямые сравнительные исследования, которые пока не доступны, позволят непосредственно оценить свойства этих препаратов в сравнении между собой. Принципиальным отличием ингибиторов тромбина и фактора Xа является отсутствие необходимости в постоянном контроле показателей свёртывания крови при сохранении эффективности, сопоставимой с таковой у непрямых антикоагулянтов.

Тем не менее, вопрос, будут ли новые антикоагулянты лучше варфарина у всех пациентов с фибрилляцией предсердий, остаётся открытым.Наиболее важным препятствием для рутинного использования препаратов новых групп будет цена.

Ожидается, что стоимость варфарина будет намного ниже, чем новых препаратов, даже с учётом затрат на регулярный контроль МНО. Между тем, есть исследования, которые свидетельствуют об обратном. Например, Фриман (Freeman) и соавторы сообщают о том, что применение дабигатрана у пациентов с фибрилляцией предсердий может оказаться даже более экономически эффективным по сравнению с варфарином вследствие большей эффективности дабигатрана и, соответственно, снижения прямых и непрямых затрат5.

Помимо вышесказанного, перевод на новый антикоагулянт может не потребоваться отдельным пациентам, у которых МНО хорошо контролируется при помощи варфарина в течение нескольких лет. Необходимо также добавить, что несмотря на то, что новые антикоагулянты характеризуются более быстрым началом и прекращением действия, чем варфарин, препараты, устраняющие их антикоагулянтный эффект, пока находятся на стадии разработки и рутинно недоступны.

Таким образом, несмотря на привлекательные свойства прямых ингибиторов тромбина и фактора Xа для приёма внутрь, варфарин будет по-прежнему широко использоваться у многих пациентов с фибрилляцией предсердий во всём мире. В то же время, преимущества новых препаратов делают целесообразным их использование у пациентов с высоким риском кровотечений и невозможностью рутинного контроля МНО.

Путь к решению первоначальной задачи по замене варфарина начался с поиска препаратов, которые бы просто ему не уступали. Однако, в трёх крупных исследованиях (ARISTOTLE, RE-LY и ROCKET AF), включавших различные популяции пациентов с фибрилляцией предсердий, прямые ингибиторы тромбина и фактора Xа продемонстрировали более благоприятные профили таких нежелательных явлений как кровотечения при сопоставимой с варфарином эффективности.

Информация о ещё одном прямом ингибиторе фактора Xа эдоксабане у пациентов с фибрилляцией предсердий появится после завершения исследования ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation–Thrombolysis in Myocardial Infarction Study – исследование эффективной антикоагулянтной терапии при помощи ингибитора Xa фактора нового поколения при фибрилляции предсердий итромболитической терапии у пациентов с инфарктом миокарда; NCT00781391)6.

Таким образом, новые антикоагулянты обладают сходной или большей эффективностью по сравнению с варфарином. С другой стороны, они имеют значительно более благоприятный профиль безопасности и могут успешно применяться у пациентов с повышенным риском кровотечений и/или трудностями с постоянным контролем МНО, например, в амбулаторной практике.

Препятствием к широкому использованию новых препаратов является их цена, которая будет значительно превышать таковую у варфрарина, поэтому новые антикоагулянты не сразу войдут в широкую медицинскую практику. Тем не менее, в ряде случаев, их использование оправдано.

Широкое распространение новых антикоагулянтов возможно при получении дополнительных данных, в первую очередь по безопасности и эффективности, и экономического обоснования их более широкого использования. Результаты, которые получены к настоящему времени, уже позволяют возлагать на новые препараты большие надежды.

Возможно, именно сейчас мы находимся на пороге новой эпохи, и в тот момент, когда ингибиторы тромбина и фактора Xа вытеснят с привычных позиций варфарин, начнётся новая эра антикоагулянтной терапии в кардиологии.

Список литературы:

1. Кузник Б.И. Система гемостаза // Физиология человека / Под редакцией В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько — М.: Медицина, 2000. — Т. 1. — С. 313.—325. — 448 с.

2. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S., et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-51. [Erratum, N Engl J Med 2010;363:1877].

3. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-91.

4. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J.V., et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92.

5. Freeman J.V., Zhu R.P., Owens D.K., et al. Cost-effectiveness of dabigatran compared with warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation. Ann Intern Med 2011;154:1-11.

6. Ruff C.T., Giugliano R.P., Antman E.M., et al. Evaluation of the novel factor Xa inhibitor edoxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation: design and rationale for the Effective aNticoaGulation with factor xA next GEneration in Atrial Fibrillation-Thrombolysis In Myocardial Infarction study 48 (ENGAGE AF-TIMI 48). Am Heart J 2010;160:635-41.





Источник: http://www-tenox-ru/
Категория: Лекаства для лечения аритмии | Добавил: serg981 (15.10.2013)
Просмотров: 3094 | Теги: лечения, предсердий, антикоагулянты, новые, фибрилляции, для | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Облако тегов
долгожительство омолжение Агапкин аиф пептид как правильно поставить пиявки Абляция аритмия лечение Последствия РЧА аритмия причины аритмии атиангинальная терапия частота сердечных сокращений ЧСС Биологически активная добавка Капилар Дигидрокверцетин антиоксидант кровеносные сосуды Мерцательная лечения антикоагулянты для новые предсердий фибрилляции Мяснико похудание правда о врачах Мясников лекарства бесполезны причины проводимость
Форум
Аритмии нет
Google
Дыхание блаженства
Copyright MyCorp © 2017